Subarachnoïdale bloeding SAB

In de eerste uren na een subarachnoïdale bloeding is de kans op een nieuwe bloeding het grootst. Als het AVM niet behandeld wordt, blijft dit risico de eerste weken na de bloeding groter. Een nieuwe bloeding geeft acute verslechtering, niet of ongelijk reageren van de pupillen of daling van het bewustzijn.

Tussen de 3 en 14 dagen na  een subarachnoïdale bloeding bestaat de kans dat er een probleem ontstaat met de doorbloeding van het hersenweefsel. Dit wordt ook wel Delayed Cerebral Ischemia (DCI),  oftewel “Later herseninfarct”, genoemd. Het is niet geheel duidelijk waarom dit gebeurt. Artsen denken dat DCI veroorzaakt wordt door een ontstekingsreactie van de hersenen op de aanwezigheid van het bloed. De haarvaten in een deel (of delen) van de hersenen worden minder of niet doorgankelijk voor bloed. De symptomen zijn uiteenlopend. Er kan sprake zijn van uitval van bepaalde neurologische functies, er kan bewustzijnsdaling of verwardheid optreden. Dit kan spontaan herstellen. Als het lang aanhoudt kan het onherstelbare schade en zelfs overlijden veroorzaken doordat een deel van hersenen te lang te weinig bloedtoevoer heeft gehad. Er is dan een herseninfarct ontstaan.
Standaard krijgt u na een subarachnoïdale bloeding medicatie om DCI tegen te gaan (Nimotop). Dit werkt niet altijd voldoende. Als een DCI optreedt, wordt u opgenomen op de Intensive Care of Medium Care om kunstmatig de bloedruk op te voeren door middel van extra vochttoediening. Als dat niet voldoende effect heeft, dan wordt de bloeddruk hoger gemaakt door gebruik van  medicatie via het infuus. Hiervoor moet een infuus in een groot bloedvat worden aangelegd.
Een andere oorzaak van een doorbloedingsstoornis is het losschieten van een stolsel of verkalking tijdens de behandeling. Dit kan ook een herseninfarct veroorzaken. Daarnaast is het mogelijk dat tijdens de behandeling of als reactie op de bloeding een verkramping optreedt van de grote hersenslagaders (vaatspasme) met als resultaat een verminderde bloeddoorstroming van de hersenen en een herseninfarct tot gevolg.
 

Een waterhoofd is de ophoping van het hersenvocht in de hersenkamers (ventrikels) ook wel hydrocephalus genoemd. Een waterhoofd kan acuut ontstaan als door de bloeding de doorgang tussen de hersenkamers wordt dichtgeduwd en het hersenvocht niet meer weg kan. Ook kan het geleidelijk ontstaan als de relatief grote bloedcellen de afvoer van het waterdunne hersenvocht tegenhouden. Het “afvoerputje” raakt dan als het ware verstopt, waardoor de druk in de hersenen oploopt. Door de hoge druk in de hersenen wordt de patiënt steeds suffer, er kan een dwangstand van de ogen naar omlaag ontstaan of nauwe en niet-reagerende pupillen. Meestal is er sprake zijn van toenemende hoofdpijn, misselijkheid en overgeven.  
De behandeling van hydrocephalus bestaat uit het aanbrengen van een drain in de hersenkamers naar buiten (Externe Ventrikel Drain of EVD). Als de hydrocephalus later geleidelijk is ontstaan kan via een ruggenprik de hersendruk gemeten worden en kan de arts vocht af laten lopen om de druk te verminderen. Ook kan de arts een drain achterlaten waardoor het vocht af kan blijven lopen (Externe Lumbaal Drain of ELD). Het is ook mogelijk om een hydrocephalus op een CT-scan te zien, de hersenkamers zijn dan “opgeblazen”.

In dat geval in hersenvochtdrainage nodig. Hier leest u meer over onder het kopje hersenvochtdrainage.

De hersenen en het ruggenmerg worden omgeven door hersenvocht (liquor). Hersenvocht heeft verschillende belangrijke functies, namelijk:

• Bescherming van de hersenen. De hersenen worden omringd door het hersenvocht en kunnen daardoor niet tegen de schedel aankomen. Ook beschermt het hersenvocht ons tegen opname van giftige stoffen in het bloed.
• Het doorgeven van informatie vanuit de hersenen aan andere cellen in ons lichaam.

Hersenvocht ziet eruit als water en wordt aangemaakt in de holtes van de hersenen, de hersenkamers. Deze kamers noemen we ook wel ‘ventrikels’. Er zijn 2 zijventrikels, een derde ventrikel in het midden van de hersenen en een vierde ventrikel onderaan bij de kleine hersenen. Hersenvocht wordt continu aangemaakt en opgenomen. Gemiddeld wordt het hersenvocht zo’n 3 tot 4 keer per dag geheel vernieuwd.

Waarom een drain?

Als de circulatie van het hersenvocht niet goed verloopt, gaat het vocht zich ophopen in de hersenen. Ophoping van hersenvocht zorgt voor verhoging van de druk in de hersenen. Dit kan de werking van de hersenen verstoren en de hersenen beschadigen. Bij ophoping van hersenvocht moeten we iets doen om de schade zoveel mogelijk te beperken.

De behandeling

Externe ventrikel drain
Een externe ventrikel drain (EVD) is een dunne slang (drain) die operatief via je schedel in de hersenkamer (ventrikel) geplaatst wordt. Tijdens de operatie maakt de arts een kleine snee in de huid. In het schedelbot wordt een gaatje van ongeveer 1 cm doorsnede gemaakt. Vervolgens wordt er een stukje van de drainslang in de hersenkamer (ventrikel) gebracht. Daarna wordt de huid gesloten en de drainslang vastgemaakt door middel van een hechting of pleister.
Het opvangsysteem van de drainslag wordt aan je bed bevestigd, waardoor je bedrust moet houden. De arts bepaalt de hoogte waarop het opvangsysteem bevestigd wordt.
 Ventriculo Peritoneale drain (VP-drain)
Als tijdens de opname de ophoping van hersenvocht voor langere duur een probleem blijft, dan is een Ventriculo Peritoneale drain (VP-drain) een optie. Deze drain helpt om het hersenvocht af te voeren. De drain is een slangetje dat de arts in de hersenkamer inbrengt. Vanaf hier loopt de drain inwendig naar je buik, waar hij opgerold ligt. De drain heeft een drukregelklepje. Dit klepje zit onder de hoofdhuid en is voelbaar boven het rechteroor. Het zorgt ervoor dat hersenvocht via de drain naar de buik wordt afgevoerd als de druk in het hoofd te hoog wordt. Als de druk in je hoofd weer normaal is, stopt de afvoer van hersenvocht. De plaatsing van deze drain gebeurt tijdens een operatie. Het is een vrij eenvoudige ingreep. De arts boort een gaatje aan de rechterkant van de schedel. Via dit gaatje brengt de arts de drain in de hersenkamer en schuift dit onderhuids door naar de buikholte. De operatie duurt ongeveer 1 uur.
 

Complicaties

Bij elke operatieve ingreep bestaat een risico op complicaties. De meest voorkomende complicatie bij een VP drain is een infectie, of het onvoldoende functioneren van de drain. De arts bespreekt de mogelijke complicaties van deze operatie met je.

Externe lumbale drain
Als de vochtophoping enige dagen na de bloeding problemen geeft, wordt een externe lumbale drain (ELD) overwogen. Een ELD is een dunne slang (drain) die door je huid in het onderste gedeelte van je rug wordt geplaatst. De drain wordt geplaatst door middel van een prik met een dunne naald. Tijdens de prik moet je een speciale houding aannemen, liggend of zittend, waarbij je rug zo krom mogelijk is. Dit om de ruimte tussen de wervels zo groot mogelijk te maken. De arts en verpleegkundige begeleiden en ondersteunden je bij het aannemen van deze houding. Het opvangsysteem van de drainslang wordt aan je bed bevestigd en je hebt bedrust. De arts bepaalt de hoogte waarop het opvangsysteem bevestigd wordt.

Drainchallenge dichtzetten van de EVD/ELD

Als je een EVD/ELD hebt, komt er een moment waarop de EVD/ELD verwijderd kan worden. Om te testen of je lichaam dit aankan, wordt de EVD/ELD voor 24 uur dichtgezet. Dit noemen we de drainchallenge. In deze 24 uur worden iedere 2 uur je bewustzijn en je vitale functies, zoals je ademhaling, polsfrequentie, temperatuur en bloeddruk gecontroleerd.

Drukmeting
Als je bewustzijn en je vitale functies goed blijven, krijg je de volgende ochtend een drukmeting. Tijdens de drukmeting wordt je hersendruk gemeten om te beoordelen of je lichaam zelf de liquor weer op de juiste manier afvoert. Als deze meting goed is, wordt er in overleg met je behandelend arts besloten of de EVD/ELD verwijderd mag worden.

Oplopende hersendruk
Het kan zijn dat tijdens de 24 uur dat de EVD/ELD dichtstaat de hersendruk oploopt. Hierdoor word je suf, krijg je meer hoofdpijn en kun je misselijk worden. Als je hersendruk oploopt, dan wordt de EVD/ELD in overleg met je behandelend arts weer opengezet.

Na een subarachnoïdale bloeding kunnen tijdelijk verschillende verstoringen in de stofwisseling optreden. Regelmatig treedt een verstoord kalium-, natrium-, magnesium- of glucosegehalte in het bloed op. Ook kan er overmatig urine geproduceerd worden, soms worden er juist extra zouten via de urine uitgescheiden. We controleren dagelijks het zoutgehalte van uw bloed en geven extra zouten of extra vocht als dit nodig is. 

Een delier komt vaak voor na een hersenbloeding. Het is een toestand van verwardheid die gepaard gaat met hallucinaties of niet-realistische denkbeelden, vaak met onrust en angst, maar soms juist met apathisch en stil gedrag. Kenmerkende symptomen van een delier zijn het wisselende bewustzijn en verergering van de symptomen in de loop van de avond en nacht. Een delier na een hersenbloeding kan veroorzaakt worden door de bloeding, een infectie of ontregeling van de stofwisseling.
 

Als het hersenvocht wordt gedraineerd via een externe drain bestaat het risico op een bacteriële hersenvliesontsteking. Ook treden bij een urinekatheter snel urineweginfecties op en is langdurig op bed liggen aan de beademing een risico voor het krijgen van een longinfectie. Bij een langere ziekenhuisopname is de weerstand verlaagd en nemen de risico’s op een infectie toe. Als er tekenen zijn van een infectie, bijvoorbeeld door koorts of verhoogde ontstekingswaarden in het bloed, dan worden er kweken afgenomen om de oorzaak van de infectie te achterhalen en om de bacterie te identificeren zodat we u met de juiste antibiotica kunnen behandelen. Dit gebeurt in overleg met de medisch microbioloog. 
Koorts na een SAB komt ook vaak voor zonder dat een bacterie de oorzaak is. Het treedt op omdat in de hersenen de regulatie van de lichaamstemperatuur ontregeld is.

Na een subarachnoïdale bloeding komen regelmatig verschillende hartritmestoornissen voor, dit herstelt meestal vanzelf. Bij een klein gedeelte van de gevallen is de subarachnoïdale bloeding de oorzaak van een hartstilstand waarvoor de patiënt in eerste instantie naar de Spoed Eisende Hulp wordt gebracht. In sommige gevallen kan een gedeeltelijke verlamming van de hartspier voorkomen, het Tsako-tsubo syndroom. Dit herstelt meestal vanzelf na enkele weken.
Een hart dat al wat moeite had om de pompfunctie vol te houden, kan na een subarachnoïdale bloeding moeite hebben om de extra hoeveelheid vocht die wordt toegediend, te verwerken. Zo kan hartfalen ontstaan. Hierdoor of door de bloeding kan een vochtophoping in de longen ontstaan waardoor het ademen, of het van de beademing af komen, moeilijker wordt.
Door het stilliggen in bed kan trombose ontstaan. Als dit losschiet ontstaat een bloedstolsel dat in de longen terecht kan komen. Dit veroorzaakt acute verslechtering en kortademigheid.
Om bovenstaande problemen te voorkomen worden bij bedrust voorzorgsmaatregelen genomen: zoals pneumatische kousen, fietsen in bed, mobiliseren in bed of in de stoel zitten zodra dit kan. 
 

De mRS PROM studie is een onderzoek waarmee we de zorg voor mensen die een subarachnoïdale bloeding (SAB) hebben gehad willen verbeteren. Dit willen we doen door de klachten of problemen van patiënten goed op een rij te zetten. De verbetering houdt in dat patiënt en naasten door middel van een vragenlijst voor de afspraak aan kunnen geven, wat zij met de specialist willen bespreken.

Het onderzoek bestaat uit 3 fases:

• Fase 1: door middel van interviews met zorgverleners en patiënten proberen we uit te zoeken hoe we de zorg na de SAB het beste in kunnen richten. Daarbij willen we van patiënten bijvoorbeeld weten wat voor klachten zij hebben gehad, wat voor beperkingen zij hebben in het dagelijks leven en wat de kwaliteit van leven beïnvloedt. Daarnaast zullen we een aantal vragenlijsten voorleggen, zodat we kunnen bespreken of de vragen belangrijk voor hen zijn en of de vragen op een goede manier zijn gesteld.
• Fase 2: de vragenlijst wordt in de praktijk toegepast en de betrouwbaarheid van de vragenlijst wordt bepaald (onder andere bepalen we of de vragenlijst wel meet wat we denken te meten).
• Fase 3: we evalueren samen met de patiënten en zorgverleners wat voordelen, of misschien ook nadelen zijn aan het invullen en bespreken van de vragenlijst en we evalueren of er dingen zijn die  anders of beter kunnen.

Na een hersenbloeding is het vaak noodzakelijk om hersenvocht (liquor) af te laten lopen, dit noemen we ook wel externe liquor drainage. Voorheen moest een patiënt met een externe hersenvocht drain op bed blijven liggen om de hersendruk binnen de gewenste norm te houden.
De LiquoGuard® is een apparaat wat aan de drain wordt gekoppeld en zorgt ervoor dat de externe liquor drainage wordt gereguleerd en gecontroleerd. Het biedt u de mogelijkheid om vroegtijdig in uw herstelproces uit bed te komen.
We verwachten dat door het gebruik van de  LiquoGuard® er minder complicaties optreden en dat u eerder het ziekenhuis kunt verlaten.
Om onze verwachtingen te toetsen is een onderzoek opgezet waarin we het aantal complicaties, ligduur et cetera vergelijken met wanneer we de LiquoGuard® niet gebruiken.

Na een aneurysma bloeding kan hersenschade ontstaan. Deze schade ontstaat door zuurstoftekort in het brein en wordt in het Engels ook wel Delayed Cerebral Ischemia (DCI) genoemd.

DCI komt voor bij ongeveer één op de 3 mensen die een SAB doormaken. Het is een van de belangrijkste redenen van blijvende schade bij deze patiënten. DCI kan levensbedreigend zijn en ervoor zorgen dat patiënten overlijden. Ook kan het zorgen voor permanente neurologische schade, zoals verlammingsverschijnselen en problemen met spreken (afasie). Patiënten die schade ontwikkelen door DCI hebben vaak langdurige revalidatie nodig en moeten soms ondanks hun jonge leeftijd naar een verpleeghuis.

In de jaren 80 is er een medicijn gekomen dat DCI voor een deel kan voorkomen. Dit werkt echter maar bij een klein aantal patiënten. In de afgelopen 30 jaar zijn er eigenlijk geen grote stappen meer gemaakt. Recent is aangetoond dat ijzer dat vrijkomt uit rode bloedcellen tijdens de bloeding een belangrijke rol speelt in het optreden van hersenschade. Wij willen daarom een medicijn testen dat ijzer weg kan vangen om zo hersenschade door zuurstoftekort te voorkomen.

Door middel van dit onderzoek hopen we dat minder patiënten hersenschade ontwikkelen na een subarachnoïdale bloeding (SAB). Tijdens de bloeding komt ijzer vrij in de hersenen en dit zorgt voor schade. Door het wegvangen van het ijzer met een medicijn hopen we deze schade te verminderen. Door de hersenschade na een SAB kunnen mensen overlijden, of permanente neurologische uitval hebben. Dit betekent vaak dat er sprake is van verlammingsverschijnselen of problemen met spreken (afasie). Vaak is er langdurige revalidatie nodig, maar het komt ook voor dat jonge patiënten niet meer naar huis kunnen en in een verpleeghuis moeten wonen. Ook kunnen veel mensen na een SAB niet meer werken. Wij hopen dat het medicijn dat we willen testen ervoor zorgt dat er minder ernstige hersenschade optreedt. Ook hopen we dat het medicijn er bij een aantal patiënten voor kan zorgen dat er helemaal geen schade optreedt.