Subarachnoïdale bloeding SAB

Complicaties

• Nieuwe bloeding

  In de eerste uren na een subarachnoïdale bloeding is de kans op een nieuwe bloeding het grootst. Als het AVM niet behandeld wordt, blijft dit risico de eerste weken na de bloeding groter. Een nieuwe bloeding geeft acute verslechtering, niet of ongelijk reageren van de pupillen of daling van het bewustzijn.

• Doorbloedingsstoornis

  Tussen de 3 en 14 dagen na  een subarachnoïdale bloeding bestaat de kans dat er een probleem ontstaat met de doorbloeding van het hersenweefsel. Dit wordt ook wel Delayed Cerebral Ischemia (DCI),  oftewel “Later herseninfarct”, genoemd. Het is niet geheel duidelijk waarom dit gebeurt. Artsen denken dat DCI veroorzaakt wordt door een ontstekingsreactie van de hersenen op de aanwezigheid van het bloed. De haarvaten in een deel (of delen) van de hersenen worden minder of niet doorgankelijk voor bloed. De symptomen zijn uiteenlopend. Er kan sprake zijn van uitval van bepaalde neurologische functies, er kan bewustzijnsdaling of verwardheid optreden. Dit kan spontaan herstellen. Als het lang aanhoudt kan het onherstelbare schade en zelfs overlijden veroorzaken doordat een deel van hersenen te lang te weinig bloedtoevoer heeft gehad. Er is dan een herseninfarct ontstaan.
  Standaard krijgt u na een subarachnoïdale bloeding medicatie om DCI tegen te gaan (Nimotop). Dit werkt niet altijd voldoende. Als een DCI optreedt, wordt u opgenomen op de Intensive Care of Medium Care om kunstmatig de bloedruk op te voeren door middel van extra vochttoediening. Als dat niet voldoende effect heeft, dan wordt de bloeddruk hoger gemaakt door gebruik van  medicatie via het infuus. Hiervoor moet een infuus in een groot bloedvat worden aangelegd.
  Een andere oorzaak van een doorbloedingsstoornis is het losschieten van een stolsel of verkalking tijdens de behandeling. Dit kan ook een herseninfarct veroorzaken. Daarnaast is het mogelijk dat tijdens de behandeling of als reactie op de bloeding een verkramping optreedt van de grote hersenslagaders (vaatspasme) met als resultaat een verminderde bloeddoorstroming van de hersenen en een herseninfarct tot gevolg.
   

• Waterhoofd (hydrocephalus)

  Een waterhoofd is de ophoping van het hersenvocht in de hersenkamers (ventrikels) ook wel hydrocephalus genoemd. Een waterhoofd kan acuut ontstaan als door de bloeding de doorgang tussen de hersenkamers wordt dichtgeduwd en het hersenvocht niet meer weg kan. Ook kan het geleidelijk ontstaan als de relatief grote bloedcellen de afvoer van het waterdunne hersenvocht tegenhouden. Het “afvoerputje” raakt dan als het ware verstopt, waardoor de druk in de hersenen oploopt. Door de hoge druk in de hersenen wordt de patiënt steeds suffer, er kan een dwangstand van de ogen naar omlaag ontstaan of nauwe en niet-reagerende pupillen. Meestal is er sprake zijn van toenemende hoofdpijn, misselijkheid en overgeven.  
  De behandeling van hydrocephalus bestaat uit het aanbrengen van een drain in de hersenkamers naar buiten (Externe Ventrikel Drain of EVD). Als de hydrocephalus later geleidelijk is ontstaan kan via een ruggenprik de hersendruk gemeten worden en kan de arts vocht af laten lopen om de druk te verminderen. Ook kan de arts een drain achterlaten waardoor het vocht af kan blijven lopen (Externe Lumbaal Drain of ELD). Het is ook mogelijk om een hydrocephalus op een CT-scan te zien, de hersenkamers zijn dan “opgeblazen”.
  
  In dat geval in hersenvochtdrainage nodig. Hier leest u meer over onder het kopje hersenvochtdrainage.

• Hersenvochtdrainage

  De hersenen en het ruggenmerg worden omgeven door hersenvocht (liquor). Hersenvocht heeft verschillende belangrijke functies, namelijk:

  • Bescherming van de hersenen. De hersenen worden omringd door het hersenvocht en kunnen daardoor niet tegen de schedel aankomen. Ook beschermt het hersenvocht ons tegen opname van giftige stoffen in het bloed.
  • Het doorgeven van informatie vanuit de hersenen aan andere cellen in ons lichaam.

  Hersenvocht ziet eruit als water en wordt aangemaakt in de holtes van de hersenen, de hersenkamers. Deze kamers noemen we ook wel ‘ventrikels’. Er zijn 2 zijventrikels, een derde ventrikel in het midden van de hersenen en een vierde ventrikel onderaan bij de kleine hersenen. Hersenvocht wordt continu aangemaakt en opgenomen. Gemiddeld wordt het hersenvocht zo’n 3 tot 4 keer per dag geheel vernieuwd.

  Waarom een drain?

  Als de circulatie van het hersenvocht niet goed verloopt, gaat het vocht zich ophopen in de hersenen. Ophoping van hersenvocht zorgt voor verhoging van de druk in de hersenen. Dit kan de werking van de hersenen verstoren en de hersenen beschadigen. Bij ophoping van hersenvocht moeten we iets doen om de schade zoveel mogelijk te beperken.

  De behandeling

  Externe ventrikel drain
  Een externe ventrikel drain (EVD) is een dunne slang (drain) die operatief via je schedel in de hersenkamer (ventrikel) geplaatst wordt. Tijdens de operatie maakt de arts een kleine snee in de huid. In het schedelbot wordt een gaatje van ongeveer 1 cm doorsnede gemaakt. Vervolgens wordt er een stukje van de drainslang in de hersenkamer (ventrikel) gebracht. Daarna wordt de huid gesloten en de drainslang vastgemaakt door middel van een hechting of pleister.
  Het opvangsysteem van de drainslag wordt aan je bed bevestigd, waardoor je bedrust moet houden. De arts bepaalt de hoogte waarop het opvangsysteem bevestigd wordt.
   Ventriculo Peritoneale drain (VP-drain)
  Als tijdens de opname de ophoping van hersenvocht voor langere duur een probleem blijft, dan is een Ventriculo Peritoneale drain (VP-drain) een optie. Deze drain helpt om het hersenvocht af te voeren. De drain is een slangetje dat de arts in de hersenkamer inbrengt. Vanaf hier loopt de drain inwendig naar je buik, waar hij opgerold ligt. De drain heeft een drukregelklepje. Dit klepje zit onder de hoofdhuid en is voelbaar boven het rechteroor. Het zorgt ervoor dat hersenvocht via de drain naar de buik wordt afgevoerd als de druk in het hoofd te hoog wordt. Als de druk in je hoofd weer normaal is, stopt de afvoer van hersenvocht. De plaatsing van deze drain gebeurt tijdens een operatie. Het is een vrij eenvoudige ingreep. De arts boort een gaatje aan de rechterkant van de schedel. Via dit gaatje brengt de arts de drain in de hersenkamer en schuift dit onderhuids door naar de buikholte. De operatie duurt ongeveer 1 uur.
   

  Complicaties

  Bij elke operatieve ingreep bestaat een risico op complicaties. De meest voorkomende complicatie bij een VP drain is een infectie, of het onvoldoende functioneren van de drain. De arts bespreekt de mogelijke complicaties van deze operatie met je.

  Externe lumbale drain
  Als de vochtophoping enige dagen na de bloeding problemen geeft, wordt een externe lumbale drain (ELD) overwogen. Een ELD is een dunne slang (drain) die door je huid in het onderste gedeelte van je rug wordt geplaatst. De drain wordt geplaatst door middel van een prik met een dunne naald. Tijdens de prik moet je een speciale houding aannemen, liggend of zittend, waarbij je rug zo krom mogelijk is. Dit om de ruimte tussen de wervels zo groot mogelijk te maken. De arts en verpleegkundige begeleiden en ondersteunden je bij het aannemen van deze houding. Het opvangsysteem van de drainslang wordt aan je bed bevestigd en je hebt bedrust. De arts bepaalt de hoogte waarop het opvangsysteem bevestigd wordt.
  
  

  Drainchallenge dichtzetten van de EVD/ELD

  Als je een EVD/ELD hebt, komt er een moment waarop de EVD/ELD verwijderd kan worden. Om te testen of je lichaam dit aankan, wordt de EVD/ELD voor 24 uur dichtgezet. Dit noemen we de drainchallenge. In deze 24 uur worden iedere 2 uur je bewustzijn en je vitale functies, zoals je ademhaling, polsfrequentie, temperatuur en bloeddruk gecontroleerd.
  
  Drukmeting
  Als je bewustzijn en je vitale functies goed blijven, krijg je de volgende ochtend een drukmeting. Tijdens de drukmeting wordt je hersendruk gemeten om te beoordelen of je lichaam zelf de liquor weer op de juiste manier afvoert. Als deze meting goed is, wordt er in overleg met je behandelend arts besloten of de EVD/ELD verwijderd mag worden.
  
  Oplopende hersendruk
  Het kan zijn dat tijdens de 24 uur dat de EVD/ELD dichtstaat de hersendruk oploopt. Hierdoor word je suf, krijg je meer hoofdpijn en kun je misselijk worden. Als je hersendruk oploopt, dan wordt de EVD/ELD in overleg met je behandelend arts weer opengezet.

• Ontregeling van de stofwisseling

  Na een subarachnoïdale bloeding kunnen tijdelijk verschillende verstoringen in de stofwisseling optreden. Regelmatig treedt een verstoord kalium-, natrium-, magnesium- of glucosegehalte in het bloed op. Ook kan er overmatig urine geproduceerd worden, soms worden er juist extra zouten via de urine uitgescheiden. We controleren dagelijks het zoutgehalte van uw bloed en geven extra zouten of extra vocht als dit nodig is. 

• Delier

  Een delier komt vaak voor na een hersenbloeding. Het is een toestand van verwardheid die gepaard gaat met hallucinaties of niet-realistische denkbeelden, vaak met onrust en angst, maar soms juist met apathisch en stil gedrag. Kenmerkende symptomen van een delier zijn het wisselende bewustzijn en verergering van de symptomen in de loop van de avond en nacht. Een delier na een hersenbloeding kan veroorzaakt worden door de bloeding, een infectie of ontregeling van de stofwisseling.
   

• Infecties en koorts

  Als het hersenvocht wordt gedraineerd via een externe drain bestaat het risico op een bacteriële hersenvliesontsteking. Ook treden bij een urinekatheter snel urineweginfecties op en is langdurig op bed liggen aan de beademing een risico voor het krijgen van een longinfectie. Bij een langere ziekenhuisopname is de weerstand verlaagd en nemen de risico’s op een infectie toe. Als er tekenen zijn van een infectie, bijvoorbeeld door koorts of verhoogde ontstekingswaarden in het bloed, dan worden er kweken afgenomen om de oorzaak van de infectie te achterhalen en om de bacterie te identificeren zodat we u met de juiste antibiotica kunnen behandelen. Dit gebeurt in overleg met de medisch microbioloog. 
  Koorts na een SAB komt ook vaak voor zonder dat een bacterie de oorzaak is. Het treedt op omdat in de hersenen de regulatie van de lichaamstemperatuur ontregeld is.

• Hart- longproblemen

  Na een subarachnoïdale bloeding komen regelmatig verschillende hartritmestoornissen voor, dit herstelt meestal vanzelf. Bij een klein gedeelte van de gevallen is de subarachnoïdale bloeding de oorzaak van een hartstilstand waarvoor de patiënt in eerste instantie naar de Spoed Eisende Hulp wordt gebracht. In sommige gevallen kan een gedeeltelijke verlamming van de hartspier voorkomen, het Tsako-tsubo syndroom. Dit herstelt meestal vanzelf na enkele weken.
  Een hart dat al wat moeite had om de pompfunctie vol te houden, kan na een subarachnoïdale bloeding moeite hebben om de extra hoeveelheid vocht die wordt toegediend, te verwerken. Zo kan hartfalen ontstaan. Hierdoor of door de bloeding kan een vochtophoping in de longen ontstaan waardoor het ademen, of het van de beademing af komen, moeilijker wordt.
  Door het stilliggen in bed kan trombose ontstaan. Als dit losschiet ontstaat een bloedstolsel dat in de longen terecht kan komen. Dit veroorzaakt acute verslechtering en kortademigheid.
  Om bovenstaande problemen te voorkomen worden bij bedrust voorzorgsmaatregelen genomen: zoals pneumatische kousen, fietsen in bed, mobiliseren in bed of in de stoel zitten zodra dit kan. 
   

Ontslag uit het ziekenhuis

In de loop van de opname op de verpleegafdeling neemt de medisch- technische behandeling door de neurochirurg langzaam af. Uw verblijf komt meer in het teken te staan van revalideren.
Gedurende uw herstel krijgt u advies van uw behandelteam over waar u het beste verder kunt herstellen na de ziekenhuisopname.

Ontslag naar huis

Als het dagelijkse functioneren weer zelfstandig en veilig lukt, dan mag u met ontslag naar huis. Op het afgesproken tijdstip kan uw familie of uw naasten u ophalen. Als u thuis nog therapie nodig heeft, dan wordt u verwezen naar een praktijk voor bijvoorbeeld fysiotherapie of ergotherapie. Als u zorg nodig heeft, vult de verpleegkundige een aanvraag in voor de thuiszorg. Een deskundige van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) zal na overleg met u een advies geven over de zorg die u thuis nodig heeft.
 

• Revalidatie

  Revalidatie binnen een revalidatiecentrum

  Voor revalidatie binnen een revalidatiecentrum (Specialistische Medische Revalidatie) moet er sprake zijn van voldoende belastbaarheid en er moet uitzicht zijn op een toekomstig ontslag naar de thuissituatie. Als hiervoor wordt gekozen meldt de revalidatiearts u aan voor deze vorm van  revalidatie. Na het afronden van de neurochirurgische behandeling kan het zijn dat u in de wachttijd op overname, ter overbrugging wordt overgeplaatst naar het perifere ziekenhuis waar u aanvankelijk werd opgevangen.

  Revalidatie binnen het verpleeghuis

  Als uw belastbaarheid zodanig is beperkt dat er nog veel rust nodig is tussen de therapieën door en er wel uitzicht is op een toekomstig ontslag naar de thuissituatie, dan kan gekozen worden voor de Geriatrische Revalidatie Zorg (GRZ) binnen een verpleeghuis. Na het afronden van de neurochirurgische behandeling kan het zijn dat u in de wachttijd op overname ter overbrugging wordt u overgeplaatst naar het perifere ziekenhuis waar u aanvankelijk werd opgevangen.  Het Transferpunt Zorg ondersteunt bij het maken van een keuze uit de verpleeghuizen waar GRZ mogelijk is en zorgt voor de aanmelding.

  Revalidatie voor langere duur in een verpleeghuis

  Als er nog veel ondersteuning nodig is bij de dagelijkse activiteiten en het onzeker is of ontslag naar de thuissituatie nog binnen de mogelijkheden valt dan is een langdurig verblijf met revalidatie in een verpleeghuis een optie (indicatie 9b). Er is langere tijd beschikbaar om te herstellen en mocht het kunnen dan is ontslag naar de thuissituatie mogelijk.  Na het afronden van de neurochirurgische behandeling kan het zijn dat u in de wachttijd op overname ter overbrugging wordt u overgeplaatst naar het perifere ziekenhuis waar u aanvankelijk werd opgevangen. Het Transferpunt Zorg ondersteunt bij het maken van een keuze uit de verpleeghuizen waar verblijf binnen indicatie 9b mogelijk is.
   

  Vroege Intensieve neurorevalidatie (VIN)

  VIN is een intensief revalidatieprogramma voor patiënten die ernstig hersenletsel hebben opgelopen en daardoor in een toestand van verminderd bewustzijn verkeren. Het VIN programma kan een belangrijke bijdrage leveren aan het herstel van het bewustzijn. Er zijn slechts enkele centra in Nederland waar dit programma  wordt toegepast. In zuid Nederland is dit Libranet, revalidatie centrum het Leijpark in Tilburg. De indicatie stelling gebeurt door de revalidatieartsen van de instelling.    
   

  Langdurig verblijf in een verpleegtehuis

  Als de zelfzorg grotendeels wordt overgenomen en er geen verwachting  is dat herstel zodanig nog plaats zal vinden dat ontslag naar een thuissituatie mogelijk wordt, dan is opname voor langdurig verblijf voor de hand liggend. De ervaring leert dat dit bij  jongere patiënten na een hersenbloeding  zelden voorkomt. Na het afronden van de neurochirurgische behandeling kan het zijn dat u in de wachttijd op overname ter overbrugging wordt overgeplaatst naar het perifere ziekenhuis waar u aanvankelijk werd opgevangen. Het Transferpunt Zorg ondersteunt bij het maken van een keuze uit de verpleeghuizen waar langdurig verblijf mogelijk is.
   

• Overdracht en vervoer

  Als u met ontslag naar gaat en u heeft geen verpleegkundige zorg nodig tijdens de reis, dan mag u door uw naasten worden opgehaald van de verpleegafdeling.
  Als u overgeplaatst wordt naar een andere instelling en u verpleegkundige zorg nodig heeft tijdens de reis, dan regelt de verpleegkundige van de afdeling uw vervoer per ambulance.
  De verpleegkundige geeft de medische en verpleegkundige overdracht mee aan de ambulanceverpleegkundige. Uw huisarts krijgt een brief waarin vermeld staat welke behandeling u binnen het Radboudumc heeft gehad.
   

• Adviezen na ontslag uit het ziekenhuis

  Er zijn geen strikte beperkingen voor wat u mag doen na ontslag uit het ziekenhuis, maar u zult merken dat u niet alles weer meteen kunt oppakken zonder verergering van klachten.
  Vaak verergeren de klachten na thuiskomst omdat u meer wordt belast en er meer prikkels zijn uit de omgeving, waar in het ziekenhuis minder sprake van was. De autorit naar huis kan al klachten geven omdat alles met snelheid aan u voorbij vliegt. Ook kunnen de bezoekjes, telefoontjes en uw eigen pogingen om weer wat taken in het huishouden op te pakken reden zijn voor toename van klachten.
  
  Veel voorkomende klachten bij prikkeloverbelasting zijn:

  • hoofdpijn of druk op het hoofd
  • vermoeidheid, fysiek of mentaal
  • slaperigheid of juist problemen met in slaap komen
  • misselijkheid, braken
  • duizeligheid en evenwichtsproblemen
  • overgevoeligheid voor drukte, licht of geluiden
  • opvliegende of emotionele reacties op de omgeving

  Tips om de klachten te beperken

  1. Breid uw activiteiten stap voor stap uit. Nemen de klachten toe, dan is dat een teken dat u weer een stapje terug moet doen.
  2. Creëer een regelmatig en vast terugkerend dagritme waarin u activiteit en rust afwisselt. Laat de rustmomenten niet afhangen van de klachten.
  3. Probeer één ding tegelijk te doen. Doe de radio of de televisie op de achtergrond bijvoorbeeld uit en leg uw mobiele telefoon weg behalve op enkele geplande momenten op een dag.
  4. Als u activiteiten weer voor het eerst oppakt, doe dit dan op een manier dat u controle heeft over de situatie en kunt stoppen als dat wilt. Denk aan boodschappen doen of fietsen. Neem iemand mee waarop u kunt terug vallen mocht het u tegen vallen.
  5. Stop een zonnebril en oordopjes als vaste onderdelen in uw tas mocht u onverwacht last hebben van de omgevingsprikkels.
  6. Probeer niet alles op 1 dag te doen. Dit is met name een valkuil als u een goede dag heeft en leidt vaak tot een “harmonica-effect” waarbij u een terugslag heeft op de dagen erna.
  7. Plan inspannende activiteiten of activiteiten waarvoor u fit moet zijn in de ochtend als u de meeste energie heeft. 
  8. Plan voldoende hersteltijd na inspannende activiteiten. Zorg bijvoorbeeld na een verjaardagsfeest dat u het de dag erna rustig aan kan doen.
  9. Vermijd tijdsdruk. Laat u niet verleiden om snel iets af te maken. Maak ook voor uzelf geen deadlines wanneer u weer hersteld moet zijn om een activiteit weer te kunnen.
  10. Geef uw grenzen aan richting uw omgeving en leg uit dat u niet alles meer kunt zoals voorheen.  Als het u veel energie kost om dit vaak uit te leggen, kunt u er voor kiezen om dit in een bericht aan vrienden en familie uit te leggen.
  11. Door weinig te bewegen (uit angst voor verergering van klachten) kunnen klachten juist toenemen. Probeer dagelijks om lichamelijk rustig actief te zijn door bijvoorbeeld te wandelen of te fietsen als het kan.